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Dichiarazione di Nascita

Il sottoscritto(*)
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residente a
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Provincia
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cap
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Via
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Titolare dell'affisso
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telefono(*)
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codice cliente(*)
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(trovate il codice cliente su precedenti ricevute inviate dalla Segreteria LOI)

Proprietario della Fattrice
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di razza
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colore
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DICHIARA
sotto la sua personale responsabilità verso chiunque vi abbia interesse, che
il giorno
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la fattrice
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LOI/RIEX/RS/ANFI REG n.(*)
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microchip(*)
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ha partorito n. gattini
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di cui
maschi n.
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colore
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femmine n.
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colore
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in seguito alla monta avvenuta il giorno
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con lo stallone
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LOI/RIEX/RS/ANFI REG n(*)
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microchip(*)
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di razza
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colore
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di proprietà
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OPZIONI DI PAGAMENTO
IMPORTO EURO
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pagamento effettuato con
(*)

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in data
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effettuato in data
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effettuato in data
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a mezzo
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CRO n.
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luogo di pagamento
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(indicare le cifre del timbro postale in alto a sinistra esempio: 55/520)

copia del pagamento effettuato
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(allegare solo documenti .jpg o .pdf max 500 kb)

Il presente certificato deve pervenire alla segreteria L.O. entro 30 gg. dalla data di nascita dei gattini per pagare la tariffa ordinaria di euro 15,00. Se inviato entro il 60° giorno dalla nascita si paga la tariffa doppia di euro 30,00. Inviato dopo il 60° giorno dalla nascita si paga la tariffa di euro 100,00 più controllo di cucciolata obbligatorio.
email(*)
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Attenzione: inserire una email valida: verrà inviata copia dei dati inseriti con relativo numero di riferimento all'email indicata

Tutela dei dati - D.LGS.196/2003

Ai sensi dell'art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione di dati personali, i dati personali forniti saranno raccolti per le finalità strettamente connesse all'operazione della pratica di denuncia di nascita e saranno trattati per lo svolgimento delle operazioni relative all'espletamento della pratica .
Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini dello svolgimento della pratica
Inserire i numeri visualizzati(*)
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