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Il sottoscritto(*)

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residente a

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Provincia

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cap

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Via

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Titolare dell'affisso

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telefono(*)

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codice cliente(*)

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(trovate il codice cliente su precedenti ricevute inviate dalla Segreteria LOI)

Proprietario della Fattrice

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di razza

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colore

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DICHIARA

sotto la sua personale responsabilità verso chiunque vi abbia interesse, che

il giorno(*)

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la fattrice

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LOI/RIEX/RS/ANFI REG n.(*)

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microchip(*)

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ha partorito n. gattini

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di cui

maschi n.

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colore

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femmine n.

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colore

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in seguito alla monta avvenuta il giorno(*)

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con lo stallone

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LOI/RIEX/RS/ANFI REG n(*)

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microchip(*)

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di razza

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colore

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di proprietà

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pagamento effettuato con

(*)

bonifico bancario IBAN IT 38 W 02008 01118 000001937648

c/c postale (conto: 33812108)

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in data

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effettuato in data

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effettuato in data

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a mezzo

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CRO n.

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luogo di pagamento

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(indicare le cifre del timbro postale in alto a sinistra esempio: 55/520)

copia del pagamento effettuato

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(allegare solo documenti .jpg o .pdf max 500 kb. IL NOME DEL FILE NON DEVE CONTENERE SPAZI)

Il presente certificato deve pervenire alla segreteria L.O. entro 30 gg. dalla data di nascita dei gattini per pagare la tariffa ordinaria di euro 15,00. Se inviato entro il 60° giorno dalla nascita si paga la tariffa di euro 30,00. Inviato dopo il 60° giorno dalla nascita si paga la tariffa di euro 60,00.

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